腰椎間盤突出癥在臨床上很常見，然而與之相關(guān)的問題，比如治療措施的選擇，手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方式等，有著較大爭(zhēng)議，今天就讓我們來談一談哪些腰間盤突出癥的患者需要手術(shù)治療。

腰椎間盤突出癥是指椎間盤錯(cuò)位超過正常椎間盤邊界范圍，壓迫神經(jīng)，導(dǎo)致疼痛，無力，肌節(jié)麻痹或皮節(jié)感覺分布異常的一種疾病。僅僅腰痛和腰椎間盤突出不是腰椎間盤突出癥。

大部分腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者無論治療與否，均能得到改善。突出的椎間盤組織隨著時(shí)間推移通常會(huì)出現(xiàn)萎縮 / 退變。很多研究顯示隨著突出椎間盤減小，臨床功能逐漸改善。

那么，我的問題來了：

▌椎間盤突出與腰椎間盤突出癥是一回事嗎？

錯(cuò)！

椎間盤突出，是指椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出（或脫出）于后方或椎管內(nèi)。這其實(shí)只是一種病理改變，或影像學(xué)表現(xiàn)。這并不是一種疾病。

另外有長(zhǎng)期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，這些存在椎間盤突出的志愿者與后續(xù)是否出現(xiàn)腰痛以及腰痛的持續(xù)時(shí)間并沒有相關(guān)性。

腰椎間盤突出癥，則是指腰椎間盤突出導(dǎo)致相鄰脊神經(jīng)根遭受刺激或壓迫，從而產(chǎn)生腰部疼痛，一側(cè)或雙下肢麻木、疼痛等一系列癥狀的臨床綜合癥。

McCulloch 教授提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)一直沿用至今：

① 腿痛大于腰痛，主要局限于坐骨神經(jīng)或股神經(jīng)支配區(qū)；

② 皮區(qū)感覺異常；

③ 直腿抬高試驗(yàn)陽性，角度小于正常的 50%，或健側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽性；

④ 具備肌肉萎縮、無力、感覺減退以及腱反射減弱等 4 項(xiàng)中的 2 項(xiàng)；

⑤ 與臨床表現(xiàn)相符的影像學(xué)特征。

根據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，以及腰椎間盤突出癥的病理特征，腰椎間盤突出癥不僅要有腰椎間盤突出的病理改變（影像學(xué)表現(xiàn)），還必須有相應(yīng)神經(jīng)結(jié)構(gòu)損害的臨床表現(xiàn)，疼痛麻木等具有根性分布的特征。

因此，即使影像學(xué)上存在明顯的腰椎間盤突出，并且腰部、臀部或大腿等處也存在區(qū)域性疼痛，如沒有神經(jīng)根性分布的規(guī)律，診斷腰椎間盤突出癥是值得商榷的。

▌腰間盤突出癥檢查首選 CT 嗎？  

錯(cuò)！

MRI 在診斷的精確度和假陽性率都要優(yōu)于 CT 檢查，且具有無創(chuàng)性、多維度、無輻射的特點(diǎn)。

因此，對(duì)診斷腰椎間盤突出癥，并存在相對(duì)應(yīng)病史和體檢陽性結(jié)果的患者，首選 MRI 作為影像學(xué)檢測(cè)的首選方法，而 CT、脊髓造影、或 CT 脊髓造影作為備選方案。

▌腰椎間盤突出癥保守治療必須臥床嗎？

錯(cuò)！

與繼續(xù)保持日常活動(dòng)相比，建議急性腰痛的患者臥床休息獲得的收益（疼痛、功能康復(fù)）更少；而腰椎間盤突出癥的患者，臥床休息與保持活動(dòng)相比，幾乎沒有差異。

與上述觀點(diǎn)一致的文獻(xiàn)很多，并且鮮有主張嚴(yán)格臥床的研究報(bào)道。由此可見，臥床并不是必須的，如果患者的疼痛和功能障礙并沒有嚴(yán)重到寸步難行的程度，大可不必人為限制其活動(dòng)，嚴(yán)格要求臥床休息。

▌增強(qiáng)脊髓造影引導(dǎo)下硬脊膜激素類注射治療腰椎間盤突出有必要嗎？

對(duì)！

與藥物治療相比，經(jīng)椎間孔 ESI 具有較好的效用比，而且在短期疼痛控制上有明顯效果，可改善大部分腰椎間盤突出癥患者的臨床功能預(yù)后。而且對(duì)于不同類型的腰椎間盤突出癥，ESI 的治療預(yù)后并不存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

▌對(duì)于有癥狀的腰間盤突出患者，首選保守治療嗎？

對(duì)！

腰間盤突出癥在一定程度上有自限性的特點(diǎn)，對(duì)于癥狀輕微的患者，手術(shù)或保守治療可以獲得較好的功能改善，保守治療可避免患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于神經(jīng)根性疼痛，并有神經(jīng)根受壓的陽性體征或神經(jīng)功能障礙，經(jīng)影像學(xué)證實(shí)突出的椎間盤與臨床癥狀相符合，癥狀持續(xù)時(shí)間超過 6 周者，非手術(shù)療效更好，例如：脊柱無創(chuàng)減壓治療。

需要注意的是，對(duì)于精神抑郁癥的患者，手術(shù)治療后功能預(yù)后效果較差較差。

▌腰椎間盤突出癥手術(shù)治療越早越好嗎？

錯(cuò)！

腰椎間盤突出癥癥狀持續(xù)的時(shí)間越長(zhǎng)，最終的治療結(jié)果就越差，無論手術(shù)治療還是非手術(shù)治療都是如此，但與治療前的病程長(zhǎng)短無關(guān)。

對(duì)癥狀嚴(yán)重需要通過手術(shù)治療的腰椎間盤突出神經(jīng)根病的患者，推薦在 6 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。現(xiàn)有證據(jù)表明早期手術(shù)介入（6 月 -1 年）患者術(shù)后康復(fù)更快，長(zhǎng)期神經(jīng)功能預(yù)后更好。

因此，患者還是骨科醫(yī)生都應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，腰椎間盤突出癥的治療應(yīng)該盡早介入，無論手術(shù)還是非手術(shù)都是如此。

▌椎間孔鏡的療效一定比傳統(tǒng)手術(shù)要好嗎？

錯(cuò)！

對(duì)嚴(yán)格選擇適應(yīng)證的患者，椎間盤鏡治療可以獲得和開放椎間盤手術(shù)治療相同的效果。

除椎間孔鏡之外，經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)與傳統(tǒng)的開放式椎間盤切除術(shù)的療效也并無明顯差異。

另外，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除術(shù)治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病可以改善功能預(yù)后并沒有相關(guān)臨床證據(jù)支持。

▌對(duì)特定的腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者必須行脊柱融合術(shù)嗎？

錯(cuò)！

與行椎間盤髓核切除術(shù)后 70% 患者可在 1 年內(nèi)重返工作相比，僅有 45% 患者在行融合術(shù)后可在 1 年內(nèi)重返工作。

雖然融合手術(shù)在 6-7 年后的效果在一定程度上優(yōu)于髓核切除術(shù)，但兩者的差異并不明顯，加之融合手術(shù)難度大，并發(fā)癥多。對(duì)于年輕患者，可考慮行融合手術(shù)。

▌髓核突出 - 纖維環(huán)破口較小的患者手術(shù)療效要好嗎？

對(duì)！

有證據(jù)等級(jí)為Ⅰ級(jí)的研究證實(shí)，術(shù)中所見與最終的治療結(jié)果最為密切。髓核突出 - 纖維環(huán)破口較小的患者療效最好，復(fù)發(fā)率最低（1%），再手術(shù)率也最低（1%）。

髓核突出 - 纖維環(huán)完整的患者療效次之，復(fù)發(fā)率和再手術(shù)率分別為 10% 和 5% 。髓核突出 - 纖維環(huán)破口很大的患者療效較差，復(fù)發(fā)率 27% ，再手術(shù)率 21% ；而髓核沒有破裂 - 纖維環(huán)完整的患者療效最差。